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    1. 業界資訊

      商業保險扛起大病醫保 須防范過度就醫

      日期:2012-09-06

      近日,國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),也就意味著大病醫保已經有望從最初的“湛江模式”、“太倉模式”擴展開來。

      國務院醫改辦副主任徐善長表示,大病保障是整個醫保體系里的“短板”,這個短板補齊后整個醫保體系就更加健全了。而各界對此政策叫好的同時,徐善長也指出,這項政策也有需要防范的重點,即有可能誘發的一些不合理的就醫和過度醫療。

      商業保險承辦是重大創新

      《指導意見》明確提出,開展城鄉居民大病保險的基本原則之一是“堅持政府主導,專業運作”,政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監督指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

      大病保險新政告別了傳統模式,改由商業保險機構承辦,并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則,即通過行政機制和市場機制的對接,由政府、個人和保險機構共同分擔大病風險,是值得肯定的。

      中國人民健康保險公司總裁李玉泉認為,《指導意見》支持商業保險機構承辦大病保險,是一項重大的制度創新,從政策環境和制度層面為專業健康保險公司創造了更大的發展空間。

      近年來,隨著全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但由于我國的基本醫療保障制度,特別是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫療費用負擔重的反映仍較強烈。

      國家開展城鄉居民大病保險,在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步的保障,通過政府主導與市場機制作用相結合,進一步放大了保障效用,拓展和延伸了基本醫療保障制度,有望切實解決大病患者的特殊困難,解除他們的后顧之憂,給病人及其家庭帶來希望和溫暖。

      徐善長表示,大病醫保不會簡單地按照病種區分大病,而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、返貧。

      政策落定后市場反應難料

      很多政策落實后的市場反應很難預期,大病醫療保險出臺后可能會在短期內引起醫療需求的上升。對此,徐善長表示,在研究制定文件過程中已反復思考這個問題,并設計了應對的措施。

      徐善長表示,可能會有三個方面的原因引起醫療需求上升:一是費用的增長隨著經濟社會發展后有一個正常的增長,比如醫療技術越來越先進,尤其醫療消費的需求也慢慢增加,這是正常的增長。二是由于大病保險出臺以后,釋放了一些正當醫療需求,這是合理的,大病醫保政策的制定就是要讓老百姓們看得起病。三就是政策制定者不愿意看到的,也是防范的重點,即有可能誘發的一些不合理的就醫和過度醫療。

      針對這三種情況,政策在制定過程中的應對方式主要體現在以下幾點:

      一是大病保險的政策文件僅是一個指導性的文件,在很多指標方面,需要由地方結合當地的實際情況來確定。二是政策文件提出了一個基本的要求:各地在執行這個政策的過程中,首先在省內選擇幾個地市進行試點,并及時總結完善,成熟后再擴大范圍進行推廣。

      三是文件明確要求:各省(區、市)要將本省份制定的實施方案報國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會備案。各地要在醫改領導小組的領導下,建立由發展改革(醫改領導小組辦公室)、衛生、人力資源社會保障、財政、保監、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制。中央有關部門加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。衛生、人力資源社會保障、財政、保監等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協作,形成合力。

      四是在推進大病保險這項工作的同時,要同步推進和加大公立醫院改革的力度,同時加大對醫療費用的監控。因為醫療費用的源頭是在醫院,所以要對醫院的醫療行為、用藥行為進行規范,使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴格的控制。

      五是希望不斷地完善政策,提高基本醫療保險的統籌層次,減少波動性,增強抗風險能力。目前的新農合還是以縣級統籌為主,居民醫保地市統籌多一些。下發的文件要求要堅持以地市統籌為主,基金的池子大了、資金的容量大了,抗風險能力將進一步加強。所以進一步提高統籌層次,也是下一步醫改過程中的一項重要任務。

      證券日報 見習記者 劉敬元

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