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    1. 業界資訊

      深圳監管要求保險合同明確定義猝死

      日期:2012-07-17

      客戶突然“猝死”,意外險到底賠不賠?

      近日,深圳保監局要求當地各家保險公司在8月31日前針對意外險合同中是否承保猝死作出明確規定,對于承保猝死的應將猝死列入保險責任中,若不承保猝死的應在除外責任中明示。

      據悉,監管部門專門對意外險是否承保“猝死”要保險公司說清楚的,這還是頭一回。對此,深圳保監局人身險監管處一位不愿具名的人士表示,要求保險公司在合同中將“猝死”列明,是為了規范保險公司意外險和保護消費合法權益。

      保險業內人士表示,“猝死”是否屬于意外險理賠范疇此前多有糾紛,此次深圳保監局明確要求保險公司在合同里面講清楚,這對避免類似糾紛有很大好處,如果明確不賠,代理人在銷售過程中也應該主動提醒客戶注意。

      背景:意外險條款表述不夠清晰

      《每日經濟新聞》記者獲悉,在6月底,深圳保監局向轄區內的各家保險公司下發了《關于規范意外險產品有關事項的通知》(以下簡稱《通知》)。該《通知》要求各保險公司盡快修改完善本公司的意外險產品條款,在合同條款中明示“猝死”是否屬于保險責任,并在8月31日前按保監會的要求進行報備;《通知》同時要求,保險合同如果承保“猝死”風險的,應將“猝死”列入保險責任;不承保“猝死”風險的,應在除外責任條款中明示,各家公司可以根據保險責任不同對費率作出相應調整。

      深圳保監局人身保險監管處一位不愿具名的人士與《每日經濟新聞》記者交流時表示,出臺這個文件主要是為了規范意外險條款,保護投保人利益,將“猝死”在合同中列明能避免一些不必要的麻煩,因為在一些意外險條款中,并沒有說明猝死屬于保險責任還是屬于除外責任,而目前對于猝死到底屬于意外還是不屬于意外也沒有定論,所以要求保險公司在合同中列明清楚,有利于保護消費者合法權益和規范保險公司意外險條款。

      來自深圳保監局的數據顯示,今年前五個月深圳地區的人身意外險的保費收入達到4.87億元。深圳保監局認為,雖然這幾年內,意外險業務取得了快速發展,形成了一批意外險新產品、新渠道和新模式,提高了保險保障程度和覆蓋面,但部分意外險產品條款表述仍然不夠清晰易懂,特別是有的條款在除外責任方面的表述不夠完整,導致理賠糾紛時有發生,如“猝死”是否屬于意外險責任等。

      值得關注的是,今年4月,深圳當地媒體曾報道了一則《深圳11天16人猝死》的新聞,引發外界關注。報道稱,根據深圳市急救中心的統計,從4月10日到4月20日,共接到16單猝死病例。據悉,導致猝死的原因主要有三個:一是病毒性感冒誘發的心肌炎、二是心源性昏厥、三是電解質紊亂造成的心律失常,最后導致急性心肌梗死。后者常見于35歲左右的男性。

      不過,深圳保監局此次出臺《通知》中專門規范意外險有關“猝死”的問題,與前期的新聞是否有關暫不清楚。

      討論:猝死究竟算不算“意外”?

      “猝死”是否屬于意外險理賠范疇?《每日經濟新聞》隨便在百度(微博)上搜了一下,發現此類的糾紛還不少。如2008年媒體披露的《老人超市購物猝死 保險公司拒賠被訴》的案件以及2009年披露的老人在家中洗澡意外身亡,保險不賠的案例等。造成上述糾紛的原因,主要是普通老百姓理解的“意外”與意外險合同中的“意外”有明顯不同。

      市民張先生提出,多數人理解的“意外”是新華字典的定義,即意料之外、想不到的事,多指不幸的事,比如老人“猝死”商場,肯定是很“意外”的,因此意外險應該賠償。然而,保險公司的解釋卻大相徑庭。合眾人壽有關負責人認為,“意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。猝死是指平時貌似健康的人,因潛在的自然疾病突然發作或惡化,而發生的急驟死亡。世界衛生組織定為發病后6小時內死亡者為猝死。猝死的原因最多見的是心血管系統的疾病,所以“猝死”一般被看做因疾病死亡。若被保險人購買的是單純的意外險,則不能得到賠償。

      昆侖健康保險公司的王先生認為,意外傷害一般需要滿足四個條件,即外來的、突發的、非本意的、非疾病的,猝死雖然符合突發這一特性,但猝死一般是因為身體原因并不符合非疾病這一特征,所以一般的意外險都不保猝死。同時他透露,雖然意外險不保猝死,但一些重大疾病保險或者一些保障疾病類的保險產品是保障猝死的。

      就此,中央財經大學保險學院的院長郝演蘇(微博)教授認為,首先需要確定猝死是不是意外,如果是意外那么保險公司的意外險應該理賠,如果不是意外傷害那么不應該理賠。他認為,其實在只需要監管部門請相關的司法機關(或者相關政府部門)對猝死作出一個權威的鑒定,鑒定猝死是否屬于意外,或者是醫學上對猝死作一權威的認證,什么情況下發生的猝死是屬于意外,什么情況下的猝死不屬于意外,這樣就可以確定保險公司意外險該不該賠。

      調查:部分險企合同未明示

      既然保險業人士認為意外險不該賠“猝死”,那么保險合同里面是否都注明了呢?為了搞清楚保險公司在意外險中是否明確承保或拒保“猝死”的問題,記者對中國人壽、人保財險、中國平安和中國太保四大保險公司的意外險產品進行隨機抽查。

      記者發現,中國人壽的通泰交通意外傷害保險A款中并沒有對猝死屬于保險責任還是屬于除外責任明確說明,與此同時,中國人壽的附加安鑫意外傷害保險條款中,也沒有說明猝死屬于保險責任還是除外責任。不過,中國人壽的客服人員表示,猝死是疾病導致的,跟意外沒有關系,所以不賠。與之相似,在太保財險的信用卡持卡人人身意外傷害保險的條款中也未列明“猝死”是否理賠。太保壽險的太平如意意外傷害保險2006款也未列明猝死是屬于保險責任還是除外責任。

      對于意外傷害,中國人壽在其保險合同中是這樣解釋的:意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

      不過,在人保財險的e-都市白領人身意外保險的順心保A款,條款中明確將猝死列入除外責任,其條款依據人保財險的人身意外傷害保險條款2009版,該保險條款的除外責任中如此規定:“疾病,包括但不限于高原反應、中暑和猝死”。該公司對猝死是如此解釋的:“猝死,外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的意外的死亡”。《每日經濟新聞》記者發現,在中國平安的一年期綜合意外險適應條款中也將 “猝死”列為除外責任。

      保險業內人士表示,此次深圳保監局明確要求保險公司在合同里面講清楚,這對避免類似糾紛有很大好處,今后不排除一些公司將“猝死”列入保險責任的可能,如果明確不賠“猝死”,代理人在銷售過程中也應該主動提醒客戶注意。

      案例分析

      老人超市猝死 保險公司拒賠獲支持

      2006年3月26日,北京市民馬先生的父親在超市購物時猝死,生前曾投保光大永明人壽意外險,然而光大永明人壽卻告知馬先生,由于老人身故的原因并不屬于保險合同約定的“意外事故”,因此公司拒絕賠償。2008年4月2日,馬先生一紙訴狀將光大永明保險公司告上法庭,要求該公司履行意外險的賠償責任。

      2008年7月14日,北京市東城區人民法院對此案進行公開宣判。法院認為,因保險合同的解釋屬于合同解釋的一種,而本案所涉保險合同中,對“意外事故”已有明確釋義,即指外來的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的意外事件。

      通過司法鑒定所對尸表進行的檢驗,并結合該所對檢驗結果所進行的解釋可以得出,被保險人馬某某的死亡可以排除外傷和中毒致死,也就是缺少致死的外來原因,因此從現有證據分析,被保險人馬某某的死亡原因不應屬于保險合同約定的意外事故,最終駁回了原告馬先生的訴訟請求。

        每日經濟新聞 黃俊玲 發自北京

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